רבים חשים שמה שנקבע להם בוועדה הרפואית ביטוח לאומי, אינו משקף את מה שמגיע להם! במאמר זה אסקור חלק מהשגיאות החוזרות על עצמן בעת קביעת הנכות של העומדים בפני וועדה של הביטוח הלאומי.

תהליך קביעת הנכות בביטוח הלאומי רצוף, פעמים רבות, בשגיאות ועיוותים, דבר המונע מחולים ונפגעים רבים לממש את זכויותיהם. מגמה זו קשורה לעובדה שהוועדה הרפואית, פועלת בחפיפה אחת בעולם המשפט ובעולם הרפואה. מצד אחד, יושבים בה רק רופאים שהשכלתם הינה בתחום הרפואה והטיפול בחולים, ומצד שני, מדובר בוועדה עם סמכויות חוקיות הפועלת לפי תקנות וחוקים.

למרבה הפלא, הרופאים היושבים בוועדות ומכריעים גורלות של חולים ונפגעים, לא עוברים הכשרה לתפקידים כפוסקים רפואיים. אין קורס המלמד אותם את הכללים לקביעת נכות, או מה החוקים החלים על הוועדה וקביעותיה. הרופאים היושבים בוועדות לומדים תוך כדי עבודה בוועדות השונות אחד מהשני. פעמים רבות הם לומדים ממזכיר הוועדה, שהוא נציג הביטוח הלאומי. דבר היוצר עיוותים משמעותיים פעמים חוזרות. קביעת הנכות אינה דרושה לרופא בעת הטיפול ואבחון החולה. כך שגובה הנכות וקביעת הנכות אינם חלק ממקצוע הרפואה. אמנם טבעי שרופאים יקבעו נכות, שכן הם מבינים את התמונה הרפואית, אולם כאשר אנו עוסקים "בשמאות"  רפואית, כלומר בהפיכת התמונה הרפואית לאחוזי נכות, אין לרופאים הכשרה פורמאלית כלשהי. אחוזי הנכות שהם קובעים – הם אלה שיקבעו את מימוש זכויות החולה.  קביעת נכות רחוקה מעולמו של הרופא הרגיל, שהידע שלו והחינוך שלו נועדו לטיפול בחולים ולא לקביעת נכות.

זה הרקע לטעויות רבות בקביעת הנכות לגבי חולים. הטעויות הם כמעט בכל סעיף. הדבר המתבטא בכך שאין קביעות בתהליך קביעת הנכות וקשה לצפות מה הנכות שתיקבע לחולים השונים.  יש שונות גדולה בין הסניפים השונים ואפילו בין רופאים שונים.

אין כיום מנגנון לתיקון העיוותים האלה, שכן לבית הדין לעבודה אין סמכות להתערב בקביעות רפואיות, אלא רק בטעויות משפטיות. כך נוצא מצב, שלמעשה אין כל בקרה אמיתית על קביעת הוועדות הרפואיות ברחבי הארץ.

קיים מצב אבסורדי ומסוכן, שהגורם היחיד שמעיר לרופאים על קביעותיהם ונותן להם הנחיות, הינה המחלקה הרפואית של הביטוח הלאומי. בד"כ ההערות האלה, שהן פעמים בע"פ ופעמים בכתב, הן לכיוון קביעת נכות נמוכה יותר ומתן פרשנויות מחמירות לסעיפי קביעת הנכות. הדבר הוא כה נורא - כאילו הפרקליטות הייתה מורה לשופטי בית המשפט איך לפסוק.  הרי למעשה הביטוח הלאומי הוא הנתבע.

במחקר שבוצע ע"י מומחי בר מדיקס – היחידה למימוש זכויות רפואיות בע"מ נמצאו הטעויות רבות שכיחות. אני מביא מספר דוגמאות:

1. התקנות לקביעת נכות ביטוח לאומי לא מציינת מתי לקבוע את הנכות – עם הטיפול התרופתי או ללא הטיפול התרופתי.  הרופאים בדרך כלל, ללא הנחייה מפורשת בחוק, בוחרים לקבוע את הנכות לפי המצב עם הטיפול התרופתי. בזה אין טעות. הבעיה היא שהרופאים אינם מסכימים לקבוע נכות הנובעת מהטיפול הרפואי עצמו. תרופות יוצרות הרבה פעמים תופעות לוואי.  למשל – יש סעיף על הפרעות בקרישת הדם. אולם הוועדות לא קובעות בד"כ נכות הנובעת מהפרעות קרישת הדם כתוצאה מהטיפול התרופתי. ההפרעה בקרישת דם יכולה להיות משמעותית עד כדי סכנת חיים. כך קרה למשל למר אריאל שרון ראש ממשלתנו לשעבר.


2. חלוקת נזק – כאשר נזק נוצר משני גורמים, או נוצר כתוצאה משתי תאונות, יש צורך לחלק את הנכות בין ני הגורמים, או האירועים. כלומר מי מהם אחראי לאיזה חלק מהנכות הקיימת כיום. הסיבה – איזה חלק מהנכות יש לפצות כתוצאה מהאירוע, או התאונה העומדת עכשיו לבדיקה בפני הוועדה. הרופאים מתבלבלים פעמים רבות כאשר הם מחלקים את הנזק בין 2 הגורמים, או האירועים. דוגמאות: מצב בו אי אפשר לקבוע בדיוק ממה נגרם כאשר ברו שאחד מהגורמים נובע מחשיפה בעבודה. הרופאים נוטים לקבוע שיש לחלק את הנזק, אולם לא כך נכתב בחוק. בחוק נכתב שבמידה ויש 2 סיבות להופעת נזק מעבודה, כאשר הסיבה הנובעת מעבודה אינה פחותה בהרבה מהאחרת, יש לקבוע שכל הנכות נובעת מהעבודה. כך למשל היה צריך לקבוע שאם יש אדם שיש לו ירידה בשמיעה כתוצאה מחשיפה לרעש, לפי רוח החוק לא ניתן להוריד חלק מהנכות בגלל שבגיל מבוגר חלק מהאנשים מאבדים שמיעה באופן חלקי. 


3. סעיפי הליקוי בהרבה מקרים הם עמומים ולא מדוייקים, כך שנותר חופש מאוד גדול לרופא להחליט כיצד הוא מפרש את סעיפי הליקוי בהקשר למצב הרפואי. לדוגמא – בסעיפים רבים מופיע דרגת הנזק  במילים כלליות – הגבלה קלה, בינונית, חמורה. ללא ציון כיצד קובעים את ההבדל בין הדרגות השונות. אחד הסעיפים השכיחים ביותר לפיו נקבע נכות הינו סעיף 37 (7) הקובע נכות בגין הגב התחתון. הרופא בוועדה צריך לקבוע לפי טעמיו האישיים מתי ההגבלה היא קלה, בינונית או חמורה. בארה"ב, בדיוק באותו עניין, קובע הרופא נכות באמצעות מד זוית, כלומר הכללים שם הם קביעת נכות לפי זוית הכיפוף שהאיש יכול להגיע אליה ולא לפי הערכה כללית.


4. קביעת נכות ביטוח לאומי בגין סוכרת – ביטוח לאומי ככל הנראה העביר מסר לרופאים היושבים בוועדות שיש לקבוע נכות של 65% לפי ס' 4 (6) –סוכרת עם סיבוכים רק כאשר אחד הסיבוכים בפני עצמו מצדיק נכות של 30% ומעלה. לדבר הזה אין זכר, למיטב ידיעתי, בתקנות או בחוק. זאת דוגמא לכך שהרופאים תלויים בהבנתם את התקנות במי שהוא הגורם הנתבע , הביטוח הלאומי.


5. קביעת נכות ביטוח לאומי לפי סעיפים כלליים לעומת קונקרטיים בוועדות הרפואיות פעמים רבות יש בלבול האם לקבוע נכות באופן כללי במצב מסויים  או לכל סעיף בנפרד. למשל – מחלת לב – האם לקבוע נכות לפי אחד הסעיפים הדן במידת הנזק לשריר הלב או כאשר יש בעיה משולבת של נזק  בשריר הלב, כאבים במאמץ, הפרעות קצב  לקבוע נכות לפי כל אחד מהם לחוד, שכן לכל אחד מהם יש סעיף ספציפי לפגיעה בשריר הלב סעיף 9 (1) כאבים בחזה  9(2), הפרעות קצב  9 (4). מניסיוני כמעט ולא ראיתי שאם לבן אדם יש פגיעה בשריר הלב וגם כאבים בחזה (תסמונת אנגינוטית) שנקבעה לו נכות בגין 2 סעיפים בנפרד עפ"י רוח הפסיקה והחוק.