לא מוכר ולא ידוע בביטוח הלאומי הינו הפרק המפצה למשך 90 יום הראשונים לאחר הפציעה, את אלה שנפגעו בתאונה, אינם מסוגלים לעבוד - ואין להם שום גורם שלפי חוק צריך לשלם להם בזמן ההחלמה. כלומר אדם שנפצע בתאונה, ולא מגיעים לו פיצויים או תשלומים, לרבות:  דמי מחלה ממעסיק (הוא עצמאי, אינו עובד, או נגמרו לו ימי המחלה),  פגיעה בעבודה (דמי פגיעה),  תאונת דרכים - חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לפי חוק התגמולים (תגמולים ושיקום), או חוק נפגעי איבה.  אם יש לנפגע ביטוח פרטי המפצה אותו, אין הדבר גורע מזכותו לפיצוי על פי ביטוח התאונות בביטוח הלאומי .

הזכאות הינה עד גובה 75% מההכנסה המוצהרת לפני הפגיעה ולמשך עד 90 יום, במידה ומבחינה רפואית הנפגע נמצא באי כושר עבודה מלא .

דוגמאות: פציעה ברחוב של עצמאי, פציעה בפעילות ספורט של סטודנט .

תנאי הזכאות לגמלה

• מבוטח: תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם מלאו לו 67 בגבר ו- 62 באישה, לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח לאומי .

• שאירעה לו "תאונה ".

תאונה אשר מזכה בגמלה היא אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד

יסודות ההגדרה של תאונה המזכה בגמלה הם ארבעה במצטבר :

• דרוש שיתקיים "אירוע פתאומי ".
• באירוע הפתאומי קיים "גורם חיצוני" כלשהו .
• האירוע האמור מביא ל"חבלה פיזית ". ביטוח לאומי שלל את הפיצוי מנפגעים שנגרם להם אובדן כושר התפקוד כתוצאה מפגיעה נפשית.
• כתוצאה מן החבלה הפיסית נגרם "אובדן כושר התפקוד ".

דרישת החוק היא לאובדן מלא של כושר התפקוד ואין די בצמצומו.

מתי יקבעו אובדן מלא של כושר התפקוד :

• אם הוא שכיר או עובד עצמאי-  בתנאי שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת .
• אם הוא אינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי (לדוגמא סטודנט) - בתנאי שהוא מאושפז או מרותק לביתו .
• אם הנפגעת הוא עקרת בית- בתנאי שאינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק בית
•  התאונה אירעה בין בישראל ובין בחו"ל

אם התאונה אירעה בחו"ל, יהיה הנפגע זכאי לדמי תאונה רק בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו הכושר לתפקד. כלומר, אם התאונה אירעה בחו"ל ובשל הפגיעה נאלץ הנפגע להישאר שם זמן מה, יישלל ממנו הפיצוי כליל .

הזכאות מותנית בכך שנבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות ממועד התאונה. מי שלא נבדק בתוך פרק הזמן עלול לאבד את זכותו לגמלה .

אם המוסד אישר שהתוצאות התגלו לאחר מכן, תוך 72 שעות מהרגע שנתגלו אך, לא יותר משבועיים לאחר התאונה .

שיעור התשלום :

שיעור דמי התאונה ליום הוא כשיעור דמי הפגיעה שהיה משולם לנפגע, אילו נפגע בתאונת עבודה :

• לזכאי שביום התאונה היה שכיר- 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90.

• לזכאי שביום התאונה היה עצמאי - 75% מן ההכנסה לתשלום דמי ביטוח ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90

• לזכאי שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי, - 25% מן השכר הממוצע, כפי שהיה ב- 1 בינואר שקדם ליום התאונה, ואם חל פיצוי לאחר היום האמור ולפני יום התאונה, בתוספת השיעור בגמלאות מ- 1 בינואר ועד יום התאונה לחלק ב- 30

  משך תשלום דמי התאונה

דמי התאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום החל ביום שלאחר התאונה ובלבד שבשנת כספים אחת לא ישולמו עבור יותר מ- 90 יום .

למי לא ישולם ?

   לעובד שכיר או עובד עצמאי- לא ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה אלא אם כן, לא היה מסוגל לעבודה במשך 12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה .

למי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי לרבות עקרת בית- לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה .

דמי תאונה לא ישולמו לזכאי בעד פרקי זמן אלה :

בזמן שהוא זכאי, בעד אותו אירוע, לתשלום בגין אובדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות, על-פי תקנון של קופת גמל, של קרן ביטוח או של קרן פנסיה או על-פי חוזה עבודה או על-פי כל חיקוק או הסכם קיבוצי .

כאשר מתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92 (א) לחוק, היינו: כאשר התאונה אירעה תוך כדי ועקב העבודה .

בזמן שהוא נמצא במקומות אלה :

• במוסד טיפולי רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, אם הזכאי שוהה בו שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה .
• בשירות צה"ל .
• במאסר .

פרוצדורה - הגשת תביעה

את התביעה לדמי תאונה יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים תוך 90 יום מיום התאונה. אל התביעה יש לצרף אישור על אובדן כושר התפקוד בטופס המיועד לכך .

על עובד שכיר לצרף לתביעתו אישור על היעדרותו מן העבודה עקב התאונה, ואישור על שכר עבודתו .   

למוסד לביטוח לאומי יש שיקול דעת לתת את הגמלה, גם אם נתבעה לאחר המועד האמור, בגלל סיבה שמנעה מן המבוטח את הגשת התביעה במועד ובלבד, שהתביעה הוגשה תוך 90 יום מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה .

מרפאות בר מדיקס - מסייעים לחולים ונפגעים לקבל מה את מה שמגיע להם בוועדות הרפואיות - ביטוח לאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון (קצין התגמולים) .
בר מדיקס מסייעת בהצלחה מרובה בהליכים לקביעת זכאות כספית, כתוצאה מהבעיה הרפואית - כושר עבודה, נכות רפואית, נכות תפקודית, נכות כללית, שירותים מיוחדים, תקנה 15, נכות מעבודה, מחלת מקצוע, נפגעי איבה, ניידות, מחלות קשות, פגיעה בשירות ביטחון, החמרת מצב, נכות נובעת